肾实证之源流考

祖国医学认为：肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，大凡肾病多为阳损阴耗之候，故肾虚证在临床极其常见，其研究亦较深入和广泛；而同为肾病之一的实证远远未能得到充分的继承和发展，对于肾实证的客观存在性，一直是百家争鸣，莫衷一是，乃至六版中医教材也只论其虚，不言其实，肾实证在临床并非鲜见，古往今来，有关论述屡见案端，现笔者依据赵绍琴老师之经验并参阅古今文献，对-肾实证渊源进行系统阐述和辨析。早在《黄帝内经》一书中，已明确指出肾之为病有虚实之分，并对其实性病证有较为详细的论述。如《素问．脏气法时论》指出：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐。”此论肾病证候，后句特指其虚，前句所述腹大胫肿，喘咳身重等当属肾之实性病证。《灵枢·本神》：“肾气虚则厥，实则胀。”所谓肾胀，为“腹满引背央央然，腰髀痛”(《灵枢．胀论》)，不但将。肾病分为虚实两端，且论述了肾实可致肾胀。《素问·玉机真脏论》论五脏虚实谓“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实。”五实即五脏邪气盛实，因肾开窍于前后二阴，若邪气壅盛于肾，则前后不通，故张志聪注：前后不通，肾气实也。《灵枢‘五邪》日：“邪在肾，则病骨痛，阴痹，阴痹者，按之而不得，腹胀，腰痛，大便难，肩、背、颈，颈痛，时眩。”《灵枢’淫邪发梦》日：“肾气盛，则梦腰脊两解不属。”进一步论述了肾实证候。此外，《内经》还论及肾实证的脉象：“肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰……”(《素问‘脉要精微论》)，搏坚而长是脉象坚实有力且长的表现，多见于实热证，高士宗注：肾脉搏坚而长，则邪实于肾。《中藏经》设专篇立肾病病候，具体分辨肾虚、实、寒、热。“肾者……实则烦闷，脐下重，热则口舌干焦而小便涩黄，寒则阴中与腰脊俱痛，面黑耳中而不食，或呕血者是也”(《论肾脏虚实寒热生死顺逆之法》)，后世医家受此感发，将肾实证分为肾阴有余的实寒证及肾阳有余的实热证，具有一定的实践意义。汉·张仲景《金匮要略》进一步丰富了肾实病证，书中不但详尽论述了肾著为病“身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛”，还记载有肾水、奔豚气等证，并设有行之有效的甘姜苓术汤、苓桂甘枣汤等，一直沿用至今。晋·王叔和《脉经》继承前人所述，同时论述了肾实及肾与膀胱俱实等证，证见“病苦膀胱胀闭，少腹与腰背相引痛”并突出强调了肾实证的脉象为尺脉实，如“尺脉数”、“尺脉粗”、“脉急盛”、“脉滑盛”、“左、右手关后尺中阴实者”，为肾实证诊断提供了依据。隋·巢元方《诸病源候论·肾病候》更加具体的描述了肾气实的证候，并明言肾实宜泻的治疗原则。“肾气盛为志有余，则腹胀，飧泄，体肿，喘咳，汗出憎风，面目黑，小便黄，是为肾气实也，则宜泻之。”唐·孙思邈《千金要方》对肾实证的论述日渐深刻，《卷十九·肾脏》专门论述了肾实热证候及方治，“病苦舌燥咽肿，心烦嗌干，胸胁时痛，喘咳汗出，小腹胀满，腰背强急，体重骨热，小便黄赤，好怒好忘，足下热痛，四肢黑，耳聋……苦痹，身热心痛，脊胁相引痛，足热逆烦，名日肾实热也”，同时还附有泻肾清热之汤方。至此，肾实证的辨证施治体系得以初步完善。宋代医家对肾实证的理论更加丰富，认识多从临床实践出发，创立了许多治疗肾实证的方剂，如《太平圣惠方·卷七》之泻肾玄参散、泻肾槟榔散、泻肾干地黄散、榆白皮饮；《圣济总录》之泻肾大黄汤、泽泻汤、茯苓汤、海桐皮散等。明代由于一些医家受钱乙“肾元实”以及命门学说兴起的影响，多论肾虚证。而实际上，钱乙虽有“肾主虚，无实也”之说，但在《小儿药证直诀·卷上·肿病》条中亦有“肾大盛，脾胃虚而不能制肾，水反克土……”等句，又在《五脏相胜轻重》一节中有“肾病见夏，水胜火，肾胜心也，当治肾”之句，这些与《素问·藏气法时论》所说之肾病并无根本差别，可见钱乙在临床上并不认为肾病皆是虚证。只是后人不善读书，抓住一点不及其余，因而出现“肾无实，不可泻”的说法。元·《丹溪心法》进一步扩大了肾实证的致病范围，认为肾经湿热可导致尿浊、遗精、腰痛等证。明·张景岳在《景岳全书·传忠录》篇日：“肾实者，多下焦壅闭，或胀或痛，或热见于二便”；又在《景岳全书·论证》篇中日：“若肝肾实火不清或遗精或见血者，大都清去其火，水必自通”。明确提出肾实虽表现各异，而二便不通尤为关键。并提出可用大分清饮、抽薪饮等清泻肾之实火。李中梓以乙癸同源立论，强调肝肾同治，即“泻肝即所以泻肾，”至今仍有较高的学术价值。李时珍在《本草纲目》中又将肾实证的治疗归纳为泻脏、泻子、泻腑几种不同的方法，并设有具体的方药，使其理、法、方、药渐趋系统化。清代因卫气营血与三焦辨证的发展，略于脏腑辨证。故对肾实证的论述亦较少。张锡纯《医学衷中参西录·肾篇》载有以清肾汤治疗肾实热证的病案，并强调以脉象作为诊断依据。“两尺重按有力……肾经确有实热也。”《谢映卢医案》也有类似的治验记载。当代名医陈道隆于《临证备要》中也有肾实证的论述，如“肾与膀胱相表里，肾火蕴结，州都失调，为癃闭不通，为尿血进泄，为淋漓涓滴……。”北京中医药大学教授赵绍琴老师在《慢性肾病非虚论》中日：慢性肾病即是肾虚，这是长期形成的一种传统观点。受这种观点的支配，治疗慢性肾病大多数以补。肾为主，六味、八味是常用之方。间有以本虚标实立论者，扶正固本仍是其主要治法。这种以慢性。肾病为肾虚的观点显然是受了古代医家“肾主虚”论的影响，把中医理论的肾同现代医学的肾脏等同起来了。古人所谓“肾主虚”是限定于肾主生殖发育而言，现代医学的肾脏则是人体的泌尿器官，二者不可混为一谈。慢性肾病不是生殖方面的疾病，而是泌尿系统疾病，其病位在解剖上的肾脏实质。因此，不能套用古代中医肾主虚的理论指导探讨慢性肾病的病机，而应当立足临床进行辨析。从临床表现看，慢性肾病确实会出现一些虚弱症状，如面色苍白或萎黄、神疲乏力、腰酸膝软等。这些虚弱症状的出现也是人们把慢性肾病看作肾虚的原因之一。但虚弱症状的出现并不等于其病的本质是虚。《内经》谓“有者求之，无者求之，虚者责之，盛者责之”，就明确地告诉我们，任何一种症状的出现都可能存在虚实两方面的原因。古人云“大实若赢状，至虚有盛候”，症状和病的本质存在着不一致性，因此，《内经》强调“治病必求其本”。临床上就需要通过对症状的全面辨析而求其病本。根据脉、舌、色、症和病史对慢性肾病进行综合辨析可以发现，其一，从病史看，慢性肾病多由急性肾炎发展而来，病始于感受外邪，未得根治，病程中又常因感冒或感染而反复加重，可谓旧邪未除，新邪又至，日愈久，邪愈深，是邪实之为病； 其二，从症状看，患者常见心急烦躁，夜寐梦多，便干溲赤，皮肤瘙痒等，皆是热盛之象； 其三，从面色看，患者面色或白或黄或苍，必晦暗滞浊，日愈久，病愈重，色愈浊，是血分瘀滞，络脉不和之象； 其四，从舌象看，多见舌红且干，苔腻根厚，舌背络脉紫黑，正是热瘀营血之证； 其五，从脉象看，肾病之脉，或濡或滑或弦或细而必数，且沉取有力，若病至尿毒症期，其六脉必弦滑洪数，愈按愈盛，更属邪蓄成毒之象。脉证如此，何言其虚!再从现代医学角度分析，慢性肾病患者尿中蛋白和血细胞持续阳性，血肌酐和尿素氮上升，均可视为邪入营血的标志，至于肾脏微血管痉挛与堵塞，微循环障碍的形成、肾实质的炎症、肿胀、破损、硬化，甚至肾病的基本病机可定为风、湿、热、邪深入营血，络脉瘀阻，其病属实非虚，多热多瘀。治疗大忌温补，当以凉血化瘀为基本治则，参以随证施治，方与病机相符，可望取得较好疗效。综上所述，肾实证乃《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实”之谓。是由风寒直中、传经；或由水湿内侵，肾阳被遏；或由湿热壅盛；或由肝肾气郁、逆气上冲；或由瘀血停留肾经，肾府而致肾脏功能失调之实证。临床表现为：腰髋痛，水肿，腹胀泻，小便不利，脉肾而长，或尺脉实等。治疗当以“实则泻之”为原则。由此笔者根据赵绍琴老师之经验，在临床上结合自己临证所得，发明出“泻胃降浊、消白、排毒”等新疗法治疗肾病，取得了理想的疗效，使许多。肾病患者得以康复，望专家同道多提宝贵意见，以便更好地造福于人类。摘自：中医药学刊文/赵文远 方万红 周世英